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講者：吳安華
整理：陳松婷（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
責(zé)編：吳懷英/米宏霏
來(lái)源：2018全國(guó)感控與耐藥感染大會(huì)
內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，除了常見(jiàn)的胃鏡、十二指腸鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等，還有近年發(fā)展起來(lái)的染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等。隨著內(nèi)鏡（尤其有創(chuàng)內(nèi)鏡）在臨床使用的增加，內(nèi)鏡的清洗和消毒也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。加之近些年細(xì)菌耐藥性的問(wèn)題，在內(nèi)鏡的清洗消毒方面也逐漸表現(xiàn)出來(lái)，內(nèi)鏡檢查與治療已成為2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害之一，那么如何解決內(nèi)鏡洗消難點(diǎn)？在2018全國(guó)感控與耐藥感染大會(huì)上吳安華教授給大家詳解解決思路。
一、內(nèi)鏡消洗難點(diǎn)
1.內(nèi)鏡材質(zhì)的特殊性
構(gòu)成內(nèi)鏡的主要材質(zhì)包括：聚酯纖維、聚苯乙烯、有機(jī)硅、聚碳酸酯等，見(jiàn)圖1。它們的共同特點(diǎn)是不耐高溫高壓、不耐腐蝕，這些特點(diǎn)極大地限制了消毒方法的選擇，因此只能采用低溫消毒滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡。
2.內(nèi)鏡復(fù)雜的結(jié)構(gòu)
內(nèi)鏡細(xì)小部件繁多；腔道長(zhǎng)而狹窄；直角轉(zhuǎn)彎，難以觸及的死角多，見(jiàn)圖2。
3.微生物污染嚴(yán)重
胃腸道內(nèi)微生物污染嚴(yán)重（107～10），且內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)安全邊際極小，任何細(xì)節(jié)的不當(dāng)清洗，都可能導(dǎo)致清洗失敗。
4.生物膜滋生嚴(yán)重
內(nèi)鏡清洗不徹底，或污染后清洗不及時(shí)，容易在內(nèi)鏡污染部位形成生物膜；此外，內(nèi)鏡在反復(fù)清洗條件下，表面會(huì)受損，受損部位因不光滑也易形成生物膜，見(jiàn)圖3、4。
生物膜成為了細(xì)菌的巨大保護(hù)傘，生物膜內(nèi)的細(xì)菌對(duì)消毒劑、抗菌劑以及宿主免疫防御機(jī)制的抗性很強(qiáng)，膜內(nèi)覆蓋的細(xì)菌比浮游菌抗藥性強(qiáng)1000倍以上。
二、解決思路
1.及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理
軟式內(nèi)鏡使用后的污染物成分包括血液、糖類(lèi)、粘多糖、脂肪類(lèi)、蛋白類(lèi)等。
尤其是以蛋白質(zhì)為主的粘多糖，極易干涸造成清洗困難，以內(nèi)腔壁污染更為嚴(yán)重。特別是近年發(fā)展起來(lái)的鼻胃鏡、軟式帶腔喉鏡等管腔極細(xì)的內(nèi)鏡，內(nèi)壁腔污染問(wèn)題尤其突出。
生物膜的形成需要以下因素：①存在定植的微生物；②可以定植的表面；③充足的營(yíng)養(yǎng)和水；④適合生扎根的溫度；⑤有形成生物膜的時(shí)間。
對(duì)使用后的內(nèi)鏡及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理，減少蛋白質(zhì)和粘液等粘附，阻斷生物膜形成所需條件和時(shí)間，能有效防止生物膜的形成，減輕后續(xù)清洗的負(fù)擔(dān)。
預(yù)處理方法：內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用；反復(fù)送氣與送水至少10s。（WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》）
2.高度重視手工清洗
清洗質(zhì)量是良好的消毒效果的前提；嚴(yán)格的手工清洗可去除99.9%的鏡體殘留物和微生物。在進(jìn)行有效的手工清洗前，應(yīng)充分了解內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)，熟悉內(nèi)鏡清洗消毒SOP。需要注意的是，清洗時(shí)，應(yīng)選用不同型號(hào)毛刷對(duì)內(nèi)鏡各細(xì)小管道、內(nèi)外表面以及可拆卸部分都進(jìn)行嚴(yán)格的刷洗，見(jiàn)圖5、6。
內(nèi)鏡清洗劑如何選擇：
應(yīng)選擇適用于軟式內(nèi)鏡的低泡醫(yī)用清洗劑；此外，還可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有去除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑，見(jiàn)表1 。
表1 內(nèi)鏡清洗劑的類(lèi)型劑特點(diǎn)
3.合理選擇消毒劑
內(nèi)鏡高水平消毒劑可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過(guò)氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑；也可選用其他消毒劑，但所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡、且合法有效。
內(nèi)鏡滅菌劑可選用戊二醛、過(guò)氧乙酸；也可選用其他滅菌劑，但所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡、且合法有效，見(jiàn)表2。
表2 內(nèi)鏡消毒劑的類(lèi)型及特點(diǎn)
4.過(guò)程監(jiān)控很必要
內(nèi)鏡清洗消毒的結(jié)果監(jiān)測(cè)很重要，過(guò)程檢測(cè)也很必要，見(jiàn)表3。
表3 內(nèi)鏡清洗消毒檢測(cè)項(xiàng)目
感悟
內(nèi)鏡作為一種可重復(fù)使用的器械，已成為消化道疾病診斷和治療中不可或缺的工具。吳安華教授給我們分析了內(nèi)鏡清洗消毒的難點(diǎn)及解決策略。內(nèi)鏡直接接觸患者的皮膚黏膜，且構(gòu)造精密、管腔復(fù)雜而不易清洗，因此制定規(guī)范的內(nèi)鏡清洗消毒SOP，嚴(yán)格清洗消毒流程確保清洗質(zhì)量，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染和確保內(nèi)鏡診療成功與安全至關(guān)重要。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)參考所選內(nèi)鏡類(lèi)型的廠家說(shuō)明（包括使用及清洗消毒說(shuō)明），并嚴(yán)格遵循WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，完善清洗消毒設(shè)施，固定清洗消毒人員并定期系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格操作流程，職能科室加強(qiáng)監(jiān)督，確保內(nèi)鏡診療安全，杜絕內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生。
【轉(zhuǎn)載自SIFIC】
